………………………..

………………………..

………………………..

(wnioskodawca)

…………………………….

(miejscowość, dnia)

W N I O S E K

o dokonanie oceny jakości handlowej artykułów rolno-spożywczych

w związku z realizacją przedsięwzięcia przy udziale kredytu z linii NT

Na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o jakości handlowej artykułów rolno-spożywczych (Dz. U. z 2005 r. Nr 187, poz. 1577 z późn. zm.)

wnioskuję do Zachodniopomorskiego Wojewódzkiego Inspektora Jakości Handlowej Artykułów Rolno-Spożywczych w Szczecinie

o przeprowadzenie oceny jakości handlowej produktu wytworzonego, w związku z realizacją przedsięwzięcia przy udziale kredytu z linii NT:

1. Nazwa artykułu rolno-spożywczego

……………………………………………………………………………………….............

2. Producent

………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa producenta)

………………………………………………………………………………………………

(adres producenta)

3. Numer umowy o udzielenie kredytu z linii NT

……………………………………………………………………………………………….

4. Deklarowana masa netto ……………………………………………………………………

5. Rodzaj i ilość opakowań ……………………………………………………………………

……………………………………

(podpis wnioskodawcy)

2

strona 1 z 1